Этика и защита клиента в работе транзактного психотерапевта

Автор: Гамзина Е.Н.

Конфиденциальность — главное правило работы психотерапевта, базовое понятие профессии. Клиент доверяет свои личные переживания — возможно, такие, которые он не сообщал раньше ни одному человеку, которые многие годы хранились в тайниках его души. Информация, которую получает специалист от клиента, извлекается из этого «заточения» самим клиентом, что приносит ему облегчение, но, выполнив свою миссию, должна быть сохранена психотерапевтом в тайне и недосягаемости для окружающих.

Часто бывает, что близкие или родственники — например, мать клиента или его жена — уверены, что должны знать, о чём шла речь на сессии. Они приводят убедительные, с их точки зрения, аргументы, почему должны быть посвящены в происходящее на сеансе. Особенно настойчивы в этом отношении родители подростков или родственники и близкие зависимых клиентов: они настаивают на том, что клиент или подросток не может сам разобраться в сложившейся ситуации, не может помочь себе, иметь своё мнение. Такой позицией они демонстрируют симбиотический — с точки зрения транзактного анализа — характер сложившихся между ними отношений, который и является частью проблемы. Известно, что зависимость от отношений предшествует зависимости от алкоголя или наркотиков.

Понимая этот аспект, специалист должен твёрдо удерживать границу конфиденциальности. Соблюдая это этическое правило, психотерапевт не только хранит секретность сведений — он противостоит симбиотическим связям, преподнося клиенту и созависимым людям урок автономности, отдельности друг от друга, и выводит клиента из модели архаических детско-родительских отношений. В противном случае клиент будет пытаться воспроизвести старый паттерн детско-родительских отношений, ожидая от терапевта родительской опекающей или контролирующей роли, которая предопределит его место подчинённого ребёнка. Уважением к границам и автономии клиента транзактный аналитик препятствует проигрыванию повторяющейся и разочаровывающей модели отношений; кроме того, клиент улавливает терапевтический сигнал о своём праве на границы, о своём ресурсе думать за себя и принимать решения самостоятельно — а значит, слышит вызов собственной беспомощности и пассивному поведению.

Следуя принципу неразглашения информации, психотерапевт, опираясь на теорию Франклина Эрнста, сообщает обратившемуся за помощью о его «окейности» — о том, что, несмотря на имеющиеся трудности, воспринимает клиента с позиции Я+ и Ты+. В терминах транзактного анализа клиент оказывается вынужден покинуть рамки беспомощности, а следовательно, и рамки «игрового треугольника» Стивена Карпмана, где прочно обосновался не без помощи близких. Согласно этой концепции, пока клиент и его близкие бессознательно проигрывают роли Жертвы, Спасителя и Преследователя, их эго-состояние Взрослого не задействовано — транзактный психотерапевт активизирует эго-состояние Взрослого и у клиента, и у его близких.

Конфиденциальность — не только основа доверия в психотерапевтических отношениях, но и начало лечебного процесса. Это правило может быть нарушено психотерапевтом только в случаях «долга» — например, когда клиент угрожает чьей-то жизни и специалист обязан предупредить об угрозе, — а также при наличии других отношений с клиентом, помимо терапевтических, серьёзно мешающих продвижению в работе. Из соображений профессиональной этики и защиты клиента транзактные аналитики избегают смешанных, или двойных, отношений — то есть не берут в терапию родственников или близких друзей своих клиентов.

Клиент, обратившийся к психотерапевту после своего родственника, находится в незащищённой позиции: у него нет уверенности, что специалист воспринимает его и информацию беспристрастно, «с чистого листа». Очевидно и то, что терапевт не может гарантировать объективность восприятия ситуации и её участников, если некие предварительные сведения уже были получены от другого родственника. Такая психотерапия будет сопровождаться скрытым, а возможно, и явным недоверием, при этом явное предпочтительнее скрытого: скрытое недоверие будет препятствовать формированию рабочего альянса и всему процессу позитивных изменений, тогда как при явном недоверии есть возможность обнародовать его причину, выразить чувства страха или гнева и выйти из неэтичной ситуации. Родственникам своих клиентов при обращении я рекомендую обратиться к другому терапевту. Те же этические границы должны соблюдаться при последовательном обращении супругов к одному психотерапевту: работа возможна либо с парой при общем согласии на неё, либо каждый из супругов должен иметь своего личного психотерапевта — так обеспечивается защита и клиентов, и терапевта.

В практике встречаются случаи, когда клиенту, помимо психотерапевтической помощи, нужна помощь другого специалиста — например, психиатра. Важно сообщить об этом клиенту в целях уточнения диагноза и получения необходимого медицинского лечения; особое значение здесь имеет разделение ответственности. Психотерапевт отвечает за информирование о необходимости дополнительного консультирования или лечения и курирует выполнение рекомендаций, а клиент отвечает за следование этим рекомендациям — от этого в конечном счёте зависит эффективность терапевтического процесса. Если клиент, нуждающийся в медицинской помощи, по каким-то причинам не получает её, может быть обесценен весь процесс психотерапии: лечение может оказаться неэффективным и даже небезопасным. В ряде случаев клиент нуждается в приёме специальных медицинских препаратов, стабилизирующих его состояние, — и если он пренебрегает медицинским лечением, психотерапевтические интервенции могут спровоцировать ухудшение его состояния. Прежде чем начинать работу с таким клиентом, психотерапевт должен убедиться, что тот действительно получает необходимую медикаментозную поддержку: работа в паре с медицинским специалистом разделяет сферы профессиональной компетентности — это один из принципов профессиональной этики.

Психотерапевт ответственен за обеспечение безопасного поля для психотерапевтических вмешательств и за предупреждение даже ненамеренного вреда — следуя этому правилу, он проявляет заботу и о себе, защищая свои чувства и профессиональную успешность.

Говоря об ответственности психотерапевта и клиента, нельзя не отметить, что транзактный анализ является контрактным методом, что отличает его от других психотерапевтических направлений. Эрик Берн говорил о контракте как о чётко выраженной двухсторонней приверженности строго определённому плану действий — проще говоря, контракт — это взаимная договорённость между клиентом и психотерапевтом об изменении. В терминах транзактного анализа это договорённость между эго-состоянием Взрослого терапевта и эго-состоянием Взрослого клиента, при которой также учитывается согласие эго-состояния Ребёнка и одобрение Заботливого Родителя клиента. Важно, чтобы партнёры определили и критерии, по которым будут оценивать выполнение контракта; вклад каждой из сторон составляет 50%, и нарушение этого баланса в ту или иную сторону влияет на процесс лечения — влияние должно быть исследовано и становится частью терапевтической работы. Контракт — один из базовых способов защиты клиента и терапевта: заключение контракта во многом определяет успешность терапии, а сам процесс его заключения несёт терапевтическое значение. Во время контрактирования клиент озвучивает запрос на желаемое изменение, формулирует цель и берёт свою долю ответственности за продвижение к результату — и только после заключения контракта психотерапевт получает право осуществлять необходимые интервенции. Любые вмешательства без контракта — начало психологических игр.

Ян Стюарт и Вэнн Джойнс считают, что одна из целей контрактной работы — сделать скрытый план взаимоотношений пациента и терапевта явным. В процессе заключения контракта психотерапевтическая работа приобретает направленность и определяет границы вмешательства — это эффективный способ создания безопасных условий для взаимодействия, при котором защищены оба участника терапевтического процесса.

В этой статье рассмотрены лишь некоторые этические аспекты защиты клиента и психотерапевта — этот ряд можно было бы продолжить. Без последовательной и систематической супервизионной и личной терапевтической работы самого психотерапевта ни клиент, ни терапевт не смогут ни избежать, ни использовать для анализа последствия переносных процессов. Важно отметить и то, что без своевременно заключённого контракта на закрытие «аварийных люков» — то есть закрытия возможностей трагического финала жизни — психотерапевтическая работа невозможна и небезопасна.

Подводя итог, можно сказать, что профессиональные принципы этики и защиты клиента в транзактном анализе опираются на обеспечение клиента «тремя П»: Protection (защита), Potency (сила) и Permission (разрешение). Защиту дают этические границы и профессионализм; сила подразумевает раскрытие и освобождение личного потенциала клиента; разрешение — это возможность получить необходимые клиенту освобождения от сценария.

Список литературы

1. Берн Э. Что вы говорите после того, как сказали «привет». М.: Рипол Классик, 2004.
2. Уайт Т. Приём героина как пассивное поведение, 1999 // Transactional Analysis Journal.
3. Фишер К., Холлет К. Безопасное выражение гнева // Transactional Analysis Journal.
4. Корнелл В., Тёниссен М. Терапевтические контракты, 1994 // Transactional Analysis Journal.
5. Мойзо С. Эго-состояния и перенос, 1985 // Transactional Analysis Journal.
6. Шустов Д. Руководство по клиническому трансактному анализу. М.: Когито-Центр, 2009.